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100 Preguntas sobre HTA


Pregunta 1.– ¿Debe tratarse la hipertensión sistólica aislada?.–

Respuesta 1.– Si, ya que el estudio Framingbam (1) comprobó la asociación entre hipertensión sistólica aislada y eventos cardiovasculares y los estudios SHEP (2), STOP (3), y MRC (4) han demostrado que la disminución de la hipertensión sistólica reduce la incidencia de eventos cardiovasculares.

1.– Kannel WB, DnAgostino RB . - Update of old coronary risk factors Cardiovascular risk factors 1996: 6: 244-253

2.– SHEP Cooperative Research Group: Prevention of stroke by antihypertensive drug tretament in older persons with isolated systolic hypertension. JAMA 1991; 2ó5; 3255-3264

3.– Dahlof B, Lindholm LH, Hansson L, Schersten B, Eldom T, Wester PO. - Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with hypertension STOP - Hypaertension Lancet 1991; 338: 1281-1285

4.– Medical Research Council Working Party: MRC Trial of treatment of hypertension in older adults; principal results. Br Med J 1992; 304: 405-412

Pregunta 2.– Para medir la PA ¿el paciente debe guardar reposo previo?

Respuesta 2.– Si, porque el reposo previo es parte de las condiciones establecidas en los protocolos que definieron los valores normales por la American Heart Association, la British Hypertension Society y la American Society of Hypertension (5).–

5.– Kaplan NM. - Measurement of blood pressure In "Clinical Hypertension".– Kaplan NM.– Williams & Wilkins.– Baltimore.– 1994.– Pag. 30

Pregunta 3.– ¿Hasta que valor bajar la PA?

Respuesta 3.– Por debajo de 140/90 mm Hg (6-7).– Está en marcha el estudio HOT (8), que está estudiando los valores óptimos que se deben alcanzar.– Cifras de diastólica por debajo de 80 mm Hg, sobre todo en presencia de insuficiencia cardíaca o de enfermedad arterial coronaria, pueden desencadenar un aumento de la mortalidad, que se conoce por la descripción de Cruickshank como curva en J (9) .–

6.– United States Joint National Committee. - The Fifht Repor of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of Blood Pressure ( JNC V) Arch Intern Med 1993; 52: 154-183

7.– World Health Organization/International Society of Hypertension: 1991 Guidelines for the Management of Mild Hypertension: Memorandum Hypertension 1993; 22: 392-403

8.– HOT Study Group. - The Hypertension Optimal Treatment Study (The HOT Study). Blood Pressure 1993; 2: 62-68

9.– Cruickshank JM, Thorp JM, Zacharias FJ. - Benefits and potential harm of lowering high blood pressure. Lancet 1987; 1: 581-584

Pregunta 4.– ¿Todos los pacientes hipertensos deben dejar de comer sal?

Respuesta 4.– Si, ya que el 50% de los pacientes responden bien a esta medida; salvo de que el médico dispusiera de los medios para diagnosticar que el paciente no es sensible a la sal (10) .–

10.– Sullivan JM Salt sensivity.– Definition, conception, methodology and long-term issues Hypertension 1991; 17 (suppl I): I-61-I-68

Pregunta 5.– El tratar la HA ¿reduce realmente el riesgo de AVE?

Respuesta 5.– Si, ya que un metaanálisis de 13 estudios observacionales demostró que la reducción de la PA en 5 a 6 mm Hg se acompañó de una reducción en la incidencia de alrededor del 40% (11) .– Sin embargo en estos estudios no fué posible separar los AVE hemorrágicos de los isquémicos.– Hay estudios epidemiológicos que plantean que dicho efecto beneficioso se debió en gran medida a la disminución de los AVE hemorrágicos (11)

11.– Collins R, Peto R, MacMahon S et al. - Blood pressure, stroke and coronary beart disease. Part 2 Lancet 1990; 335: 827-838

12.– Lithell H Hypertensión and dyslipidemia: a review. Am J Hypertens 1993; 6: S303-S308

Pregunta 6.– Algunos pacientes catalogados como hipertensos dicen gue tienen la PA normal en su casa ¿esto puede ser real?

Respuesta 6.– Si, ya que la PA varía unas 114.000 veces en el día y dentro de esa variabilidad la PA está generalmente más baja cuando el paciente no se encuentra expuesto a estrés, lo que ocurre frecuentemente en el domicilio (13- 23)

13.– Pickering TG, James GD. - Determinants and consequences of the diurnal rhytm of blood pressure. Am J Hypertens 1993; 6: S166-S169

14.– Schwing AP, Raby K, Young A, Ganz P. - Circadian rhytms and coronary events: implications for therapy. Cardiology 1992; 80 (suppl 1): 23-25

15.– Verdecchia P, Schillaci G, Guerrieri M et al. - Circadian blood pressure change and left ventricular hypertrophy in essential hypertension. Circulation 1990; 81: 528-536

16.– James GD, Pickering TG. - The influence of behavioral factors on the daily variation of blood pressure. Am J Hypertens 1993; 6: S170-S173

17.– Stassen NB, Appel LJ. - Ambulatory blood pressure monitoring Can clinical role be defined? Am J Hypertens 1996; 6: S216-S219

18.– Azevedo J, Arroja I, Jaques A et al. - The indices of pressure variability by non-invasive ambulatory monitoring of the arterial pressure.– A Study in 2 normotensive and hypertensive populations. Rev Port Cardiol 1993; 12: 625-633

19.– Frattola A, Parati G, Cuspidi C, Albini F, Mancia G. - Prognostic value of 24-hour blood pressure variability. J Hypertens 1993; 11: 1133-1137

20.– Parati G, Di Rienzo M, Omboni S, Castiglioni P, Frattola A, Mancia G. - Spectral analysis of 24-h blood pressure recordings. Am J Hypertens 1993; S188-S193

21. – WU MC. - Analysys of blood pressure variability. Am J Hypertens 1993; 6: S198-200

22.– Devereux RB, James GD, Pickering TG. - What is normal blood pressure? Comparisson of ambulatory pressure level and variability in patients with normal or abnormal left ventricular geometry. Am J Hypertens 1993; 6: S211-S215

23.– Mancia G, Giannatasio C, Turrini D, Grassi G, Omboni S. - Structural cardiovascular alterations and blood pressure variability in human hypertension. J Hypertens 1995; 13 (suppl 2): S7-S14

Pregunta 7.– ¿Es necesario tratar la HA durante toda la vida?

Respuesta 7.– La HA primaria o esencial está condicionada por alteraciones permanentes, por lo que dura toda la vida, aún con cifras de PA normalizadas.– Como el tratamiento a largo plazo ha mostrado disminuir la incidencia de enfermedades cardiovasculares será necesario tratar a los pacientes permanentemente (10-24)

24.– Zanchetti A. - Has antihypertensive treatment prevented vascular disease or vascular events? J Cardiovasc Pharmacol 1992; 19 (suppl 3): S1-85

Pregunta 8.– ¿Qué significado tiene una prueba ergométrica positiva para diagnóstico de cardiopatía isquémica en un hipertenso?

Respuesta 8.– La HA modifica la eficacia de éste método, puesto que una prueba ergométrica positiva para isquemia puede ser consecuencia de la hipertrofia ventricular (25-27).–

25.– Messerli PH, Aepfelbacher FC. - Hypertension and left ventricular hypertrophy. Cardiology Clinics 1995; 13: 549-557

26.– Frohlich E, Apstein JC, Chobanian AV et al. - The heart in hypertension. N Engl J Med 1992; 327: 998-1008

27.– Schwartzkopff B, Mote W, Frenteel H et al. - Structural and functional alterations of the intramyocardial coronary arterioles in patients with arterial hypertension. Circulation 1993; 88: 993-1003

Pregunta 9.– ¿Se incrementa en hipertenso el riesgo de cardiopatía isquémica?

Respuesta 9.– Si, la HA de acuerdo al estudio Framinghan es un factor de riesgo para enfermedad coronaria per se.– Pero el riesgo de desarrollo de enfermedad coronaria no depende solamente de las cifras de PA de consultorio, sino de la asociación con obesidad, tabaquismo y de las alteraciones metabólicas y que frecuentemente la acompañan (1).–

Pregunta 10.– ¿Es necesario tomar la PA más de una vez en la consulta?

Respuesta 10.– Existe una variabilidad de la PA que se manifiesta en la misma consulta o en consultas diferentes (28), por lo que el ideal es tomar la PA en una consulta en tres oportunidades.–

28.– Pickering TG. - Blood pressure variability and ambulatory monitoring.– Curr Opin Nephrol Hypertens 1993; 2: 380-385

Pregunta 11.– ¿Son útiles los diuréticos en el tratamiento de la HA?

Respuesta 11.– Si, ya que junto con los beta-bloqueantes han demostrado en los estudios epidemiológicos reducir la morbi-mortalidad cardiovascular (6).– Sin embargo, hay que tener en cuenta las interacciones con otros factores de riesgo.–

Pregunta 12.– ¿Todos los pacientes deben ser estudiados con urografía?.–

Respuesta 12.– No, ya que en la mayoría de los pacientes que consultan por HA, no hay motivos para plantear una HA secundaria.– Por otra parte la prevalencia de HA secundaria está entre un 5 a un 10% de los hipertensos (5).– Además la pielografía ha sido reemplazada en la mayoría de los casos por la ecografía renal, la tomografía axial computada y la resonancia magnética.– Inclusive existen afecciones que pueden ser empeoradas por la pielografía intravenosa (29)

29.– Mushlin AI, Thornbury JR. - Intravenous pyelography: the case against its routine use Ann Intern Med 1989; 111: 58-70

Pregunta 13.– ¿Existe la HTA nerviosa?

Respuesta 13.– No, no existe una HA exclusivamente nerviosa, pero el estrés crónico se ha sugerido como factor desencadenante de la HA .– En la gente que está más expuesta al estrés existe un aumento de la prevalencia de HA (5, pag. 72).– Por otra parte los factores ambientales y el tipo de personalidad hacen que pueden aumentar las cifras tensionales tanto en hipertensos como en normotensos.(15)

Pregunta 14.– Veo a un paciente nuevo con cifras tensionales elevadas en la consulta ¿Debo darles medicamentos antihipertensivos?

Respuesta 14.– No, ya que las cifras pueden estar elevadas por factores circunstanciales, que deberán ser evaluados y eventualmente tratados(6-7)

Pregunta 15.– ¿Qué pronóstico tiene la cardiopatía hipertensiva?

Respuesta 15.– El estudio Framingham mostró un aumento de riesgo, cuando existe hipertrofia ventricular izquierda en el ECG (30).– Esta hipertrofia constituye un factor de riesgo para:

- arritmias

- disfunción diastólica del ventrículo izquierdo

- aumento de tamaño de un eventual infarto de miocardio

- muerte súbita (25-26,30-31)

30.– Kannel W.– Prevalence and natural history of electrocardiographic left ventricular hypertrophy. Am J Med 1983; 75 (suppl 3): 47-50

31.– Messerli FH, Ventura HO, Elizardi DJ, Frohlich E,. - Hypertension and sudden death; increased ventricular ectopy activity in left ventricular hypertrophy. Am J Med 1984; 77: 18-22

Pregunta 16.– ¿Es mejor tomar la PA sentado o acostado?

Respuesta 16.– Las normas de la OPS para definir HA indican que se debe tomar con el paciente sentado.– La sistematización del método permite que las cifras obtenidas sean comparables con los estandares internacionales (5 pag 30) .–

Pregunta 17.– ¿En que brazo se debe tomar la PA?

Respuesta 17.– En los dos; si la PA es mayor en uno de ellos luego se tomará en este brazo.– Por otra parte por lo menos en una consulta se deberá tomar la PA en un miembro inferior (5, pags.30-31)

Pregunta 18.– ¿Qué esfigmomanómetro conviene usar?

Respuesta 18.– Existen tres tipos de manómetros los de mercurio, los aneroides y los electrónicos.– El de mercurio constituye "la regla de oro", para la medida de la PA,todos los otros deberán ser validados comparándolos a estos.– (5, pag- 33)

Pregunta 19.– ¿Todos los IECA provocan "tos"?

Respuesta 19.– La tos es el efecto colateral más frecuente de los IECA, pero su verdadera incidencia ha sido difícil de precisar.– Todos los IECA pueden provocar tos pero se requieren más estudios para evaluar la verdadera incidencia con cada uno de los mismos.– Este efecto se debe al estímulo de la secreción de bradiquinina por la inhibición de la enzima conversora (32), que actuando a nivel bronquial producen broncoconstricción.

32. – Johnston CI. - Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors In "The ABCs of Antihypertensive Therapy".– Messerli FH.– Raven Press.– New York.– 1994.–

Pregunta 20.– ¿Se pueden dar beta-bloqueantes en un diabético?

Respuesta 20.– Si, para tratar una enfermedad arterial coronaria.– Se deberá sinembargo tener cuidado en:

* el aumento de la glicemia

* el aumento de los lípidos

* el enmascaramiento de los síntomas de una hipoglucemia (33)

En cambio los alfa y beta bloqueantes parecerían no tener este efecto adverso, porque el bloqueo alfa adrenérgico los antagoniza.

33.– Hansson L, Svensson A. - Beta-Blockers In "The ABCs of Antihypertensive Therapy.– Messerli FH.– Raven Press.– New York.– 1994

Pregunta 21.– ¿La nifedipina aumenta el riesgo de infarto?

Respuesta 21.– Existen 3 formulaciones de nifedipina: las cápsulas, la nifedipina de acción retardada y la nifedipina OROS (Oral Release Osmotic System). Tanto en el infarto agudo como en la enfermedad coronaria crónica las cápsulas de nifedipina que son de absorción rápida y con potente efecto hipotensor, con consecuente activación simpática refleja, pueden provocarlo o agravar uno en curso (34-35).– Las preparaciones de acción retardada y la OROS no han demostrado provocar estos efectos (36).–

34.– Grossman E, Messerli PH, Grodzicki T, Kowey P. - Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudo-emergencies? JAMA 1996; 276: 1328-1331

35.– Schettini C, Paganini R, Senra H. - ¿Crisis hipertensivas, picos hipertensivos o respuesta tensional frente al stress? Ann Med Int 1996; XVIII; 2: 61-65

36.– Braun S, Boyko V, Behar S et al. - Calcium antagonists and mortality in patients with coronary artery disease: a cohort study of 11575 patients. JACC 1996; 28: 7-11

Pregunta 22.– ¿Cada cuanto debe controlarse un hipertenso?

Respuesta 22.– En la HA que no se encuentra en fase acelerada o maligna o que no constituye una emergencia hipertensiva, el control dependerá del estadio de la HA y de la respuesta al tratamiento.– En el caso del estadio I y II se deberá controlar luego de un mes de instalado el tratamiento, hasta que las cifras tensionales se encuentren en el rango de la normalidad y luego cada dos meses.– En los estadios III y IV el control se hará en forma semanal hasta lograr la normalización de las cifras tensionales y luego cada dos meses (6-7)

Pregunta 23.– ¿Es frecuente que los pacientes no cumplan con la medicación?

Respuesta 23.– Los hipertensos han sido clasificados en cumplidores totales (60%), cumplidores parciales (30%) y no cumplidores (10%) (37-39).– Existe además el agravante de que los cumplidores totales durante el primer año abandonan la medicación al fin del mismo en un 30%(40).

37.– Weber MA, Radensky P. - Measurement of short-term, intermediate, and long-term outcome of treating bypertension. Cardiology Clinics 1996; 14: 131-142

38.– Rudd P. - Clinicians and patients with hypertension: unsettled issues about compliance. Am Heart J 1995; 130: 572-579

39.– McLane C, Zyzanski SJ, Flocke SA. - Pactor associated with medication uncompliance in rural hypertensive patients. Am J Hypertens 1995; 8: 206-209

40.– Turner RR. - Role of quality of life in hypertension therapy: impication for patient compliance. Cardiology 1992; 80 (suppl 1): 11-22

Pregunta 24.– ¿Cuanto esperar para cambiar un fármaco?

Respuesta 24.– Depende de la farmacocinética y farmacodinamia del medicamento.– Por ejemplo con los bloqueantes cálcicos de acción prolongada, en monodosis, el promedio de días en que manifiestan su máxima acción son de alrededor de 15 (41)

41.– Messerli FH, Laragh J. - Antihypertensive therapy: past, present, and future In "The ABCs of Antihypertensive Therapy".– Messerli PH.– Raven Press.– New York.– 1994

Pregunta 25.– ¿,Cuando usar un anticálcico?

Respuesta 25.– Los anticálcicos se dividen en tres grandes categorías:

- las dihidropiridinas: nifedipina, amlodipina, felodipina

- las benzotiazepinas: diltiazem

- las fenilalquilaminas: verapamil

Algunas de las acciones de los distintos bloqueantes cálcicos son compartidas por todos los grupos (ej. efecto hipotensor por vasodilatación periférica).– Sin embargo los grupos tienen acción predominante sobre distintos sectores del aparato cardiovascular.–

- dihidropiridinas: predominio de acción vasodilatadora periférica

- diltiazem: predominio de vasodilatación coronaria y acción antiarrítmica

- verapamil: acción inotrópica negativa y antiarrítmica

La elección del bloqueante cálcico dependerá de la acción que se busca, por la probable patología asociada (enfermedad arterial coronaria, arritmia, disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, etc.) La acción hipotensora de los blogueantes cálcicos se manifiesta principalmente en las personas añosas y en los individuos de raza negra.– Son de particular indicación en los pacientes con factores de riesgo metabólico asociado (diabetes, dislipidemia) y con alteraciones hemorreológicas (por su acción antiagregadora plaquetaria) (42-45)

42.– Rosenberg A, Frishman WH. - Calcium Channel Blockers In "The ABCs if Antihypertensive Therapy".– Messerli PH.– Raven Press.– New York.– 1994

43.– Nayler WG. - Amlodipine Winfred G Nayler.– Springer-Verlag.– Berlin.– 1993

44.– Opie LH. - Calcium antagonist and cardiovascular disease LH Opie.– Raven Press.– New York.– 1984

45.– Resnick LM. - Calcium metabolism in the pathophysiology and Ç treatment of clinical hypertension. Am J Hypertens 1989; 2: S179-S185

Pregunta 26.– ¿Pueden hacer ejercicios los hipertensos?

Respuesta 26.– De no estar contraindicados por patología asociada (enfermedad coronaria sintomática, insuficiencia cardiaca avanzada), el ejercicio isotónico ha demostrado ser de gran beneficio en el tratamiento de la HA.– No solo por su efecto en reducir el peso, sino porgue también disminuyen de por si las cifras tensionales, y mejoran las cifras tensionales. Este efecto es beneficioso aún en personas añosas (5, pag 182)

Pregunta 27.– ¿Qué hago si un paciente tiene 180/110 en el consultorio?

Respuesta 27.– El tratamiento en agudo de la HA no depende de la entidad de las cifras tensionales, sino de la repercusión parenquimatosa de la HA.– Así un paciente aún con cifras menores de 180/110 que tenga compromiso parenquimatoso deberá ser tratado como una urgencia hipertensiva. En el caso de que el paciente consulte y esté asintomático, la primer medida es diagnosticar si verdaderamente se trata de un hipertenso, ya que se puede tratar de una hipertensión de "saco blanco".– Se deberá sedar y controlar la PA cada 30 minutos.– Si las cifras descienden a la normalidad se harán controles seriados en los días siguientes para evaluar su PA.– Eventualmente, en el caso de persistir dudas diagnósticas se pedirá un monitoreo ambulatorio de PA.– Una vez confirmada la HA se iniciará intervención higiénico-nutricional y se pueden agregar medicamentos que bajen la PA en forma lenta (6-7)

Pregunta 28.– ¿Cuándo decir que un medicamento no es efectivo en el tratamiento de la HA?

Respuesta 28.– Una vez que nos hayamos asegurado de que el paciente cumplió con la medicación en forma total, las cifras tensionales no se han modificado.– Para ello se deberá tener en cuenta la farmacocinética y la farmacodinamia de la droga (52)

Pregunta 29.– ¿Es mejor aumentar la dosis o agregar otro fármaco?

Respuesta 29.– Si bien el ideal en el tratamiento de la HA es utilizar monodrogas en monodosis, en un simposio realizado recientemente en Glasgow (46) se aconsejó utilizar las drogas antihipertensivas a dosis bajas, para evitar los efectos colaterales de las mismas.– Por eso es preferible en el concepto de los exponente la asociación de medicamentos a dosis bajas, fundamentalmente cuando tienen acciones diferentes.– En este sentido la industria farmacéutica ya ha desarrollado combinaciones de medicamentos que se indican en una sola dosis diaria.–

46.– Simposio Combination therapy.– The key to comprehensive patient care.– Glasgow, UK.– June 1996

Pregunta 30.– ¿Hay más mujeres hipertensas que hombres?

Respuesta 31.– La prevalencia de HA es mayor en hombres antes de los 35 años.– A los 65 años hay mayores mujeres hipertensas que hombres (47-50)

47.– Khaw KT. - Gender and cardiovascular risk. J Hypertens 1996; 10: 81-85

48.– Oakley CM. - Overview In "Hypertension in postmenopausal women".– Messerli FH.– M Dekker.– New York.– 1996

49.– Dustan HP. - Gender differences in hypertension. J Hum Hypertens 1996; 10: 337-340

50.– Burt VL. - Prevalence of hypertension in the adult US population: results from the Third National Health and Nutrition. Examination Survey. Hypertension 1995; 25: 305-313

Pregunta 31.– En un paciente controlado ¿se puede suspender el antihipertensivo?

Respuesta 31.– No, ya que seguramente volverá a sus cifras anteriores.– Se debe intentar reducir las dosis para disminuir los efectos colaterales inadecuados.– Kaplan (5) ha comprobado que en algunas circunstancias la suspensión de la medicación en pacientes controlados puede hacer que se mantenga en normotensión por un perído variable de tiempo, pero posteriormente retomará sus cifras iniciales.– Además con ciertas drogas como los beta-bloqueantes y la clonidina existe el peligro de que se produzca un efecto rebote.–

Pregunta 32.– ¿Cuándo enviar el paciente a un cardiólogo?

Respuesta 32.– Pensamos que siempre para que este evalúe al paciente desde el punto de vista cardiovascular.– Si no existe repercusión de la HA en este sentido, el tratamiento lo debe realizar el médico general.– Una vez al año el cardiólogo revaluará al paciente.– Si existe repercusión cardíaca, coronaria, etc, el cardiólogo deberá continuar con la asistencia del paciente en conjunto con el médico tratante.–

Pregunta 33.– ¿Qué valor tiene el fondo de ojo?

Respuesta 33.– El fondo de ojo sólo tiene valor en el caso de que se plantee una hipertensión en fase acelerada- maligna en la gue constituye un pilar de diagnóstico.– Asimismo es fundamental en el caso de la coexistencia de diabetes para el diagnóstico de una retinopatía diabética.– En el resto de las circunstancias el fondo de ojo tiene poco valor ya que las alteraciones pueden ser debidas a patologías asociadas y no tienen relación con la HA (51).–

51.– Dodson PM, Lip GYH, Eames SM, Gibson JM, Beevers DG. - Hypertensive retinopaty: a review of existing classification systems an a suggestion for a simplified grading system J Hum Hypertens 1996; 10: 93-98

Pregunta 34.– ¿Qué es la seudohipertensión?

Respuesta 34.– La seudohipertensión es una entidad gue se ve en personas añosas con vasos rígidos y en las que las cifras tensionales tomadas por el esfigmomanómetro son más altas que las intrarteriales. Esta situación se sospecha cuando una persona añosa tiene cifras tensionales sistólicas muy elevadas pero sin repercusión parenquimatosa.– La forma de hacer el diagnóstico de manera incruenta es la medida oscilométrica registrada automáticamente en el dedo, dado que las medidas intraarteriales son cruentas (52).–

52.– Zweifler AJ, Shahab ST. - Pseudohypertension: a new assesment. J Hypertens 1993; 11: 1-6

Pregunta 35.– ¿Cuántos hipertensos saben que los son?

Respuesta 35.– Aproximadamente el 50%(6).– En nuestra encuesta no conocían que eran hipertensos el 33%.

Pregunta 36.– ¿Es más frecuente la HA en los diabéticos?

Respuesta 36.– En conjunto el 50% de los diabéticos tiene HA.– La inversa también ocurre y los pacientes con HA tienen mayor prevalencia de intolerancia a la glucosa o diabetes (53-57)

53.– Kannel WB, Mc Gee DL. - Diabetes and cardiovascular risk factors: the Pramingham Study. Circulation 1978; 59: 8-13

54.– Ruiz J, Marti ML, Ruiz M. - Hipertensión arterial en el diabético En "Diabetes Mellitus".– 2’ Ed.– Editorial Akadia.– Buenos Aires.– 1994

55.– Quiñones Galvan A, Haffner SM, Ferrannini E. - Diabetes and hypertension: the scope of the problem. Blood Pressure 1996; 5 (S uppl 1): 7-9

56.– Endre T, Mattiason I, Hulthen W, Berglund G. - Metabolic disturbances in subjects presposed for hypertension. Blood Pressure 1996; 5 (suppl 1): 10-13

Pregunta 37.– ¿Existe una asociación positiva entre HA y dislipidemia?

Respuesta 37.– Si.– Desde hace algunos años se describió el síndrome plurimetabólico que está integrado por la asociación de:

* hipertensión arterial

* dislipidemia

* intolerancia a la glucosa o diabetes

entre otras alteraciones clínicas, metabólicas, hemorreológicas y celulares.– En la base de este síndrome se encuentra la resistencia a la insulina con hiperinsulinemia. Desde la descripción del mismo se han escrito múltiples trabajos que vinculan la HA la dislipidemia (57-67)

57.– Hjerman I. - The metabolic cardiovascular syndrome: syndrome X, Reavensns syndrome, insulin resitance syndrome, atherothrombotic syndrome. J Cardiovasc Pharmacol 1992; 20: S5-S10

58.– Bühler FR, Julius S, Reaven GM. - A new dimension in hypertension: role of insulin resistance. J Cardiovasc Pharmacol 1990; 15 (suppl 5): S1-S3

59.– Ferrannini E, Haffner SM, Stern M. - Essential hypertension; an insulin-resistant state. J Cardiovasc Pharmacol 15 (suppl 5): S18-S25

60.– Kannel WB, Mc Gee DL. - Diabetes and cardiovascular risk factors: the Framingham Study. Circulation 1978; 59: 8-13

61.– Endre T, Mattiason I, Hulthen W, Berglund G. - Metabolic disturbances in subjects predisposed for hypertension. Blood Pressure 1996; 5 (suppl 1): 10-13

62.– Swajderman M. - Hypertension and lipids. Blood Pressure 1996; 5 (suppl 1): 14-17

63.– Schettini C. - Hipertension arterial, alteraciones metabólicas y resistencia a la insulina. Rev Ur HA 1995; II-1: 10-18

64.– Reaven GM. - Role of abnormalities of carbohydrate and lipoprotein metabolism in the pathogenesis and clinical course of hypertension. J Cardiovasc Pharmacol 1990; 15 (suppl 5): S4-S7

65.– Neutel JM, Smith DHG. - Metabolic and cardiovascular characteristics of hypertension Cardiology Clinics 1995; 13: 539-547

66.– De Fronzo RA, Ferrannini E.. - Insulin resistance: a multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension,dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care 1991; 14: 173-194

67.– Reaven GM. - Insulin resistance, hyperinsulinemia, hypertrigliceridemia, and hypertension: parallel between human disease and rodents. Diabetes Care 1991; 14: 195-202

Pregunta 38.– ¿Existe relación entre la educación de los pacientes y el grado de control de la PA?

Respuesta 38.– Stamler y col (68) establecieron que los resultados del INTERSALT STUDY se encontró una presión sistólica más alta en hombres y mujeres por cada 10 menos de educación.– El nivel de educación es uno de los marcadores del estado socio económico y está relacionado en forma inversa con la prevalencia e incidencia de HA y con las complicaciones y evolución de estas (69)

68.– Stamler R, Shipley M, Elliot P, Dyer A, Sans S, Stamler J. - Higher blood pressure in adults with less education; some explanations from INTERSALT. Hypertension 1992; 19: 237-241

69.– Kaplan G, Keil JE. - Socioeconomic factors and cardiovascular disease: a review of the literature. Circulation 1993; 88: 1973-1978

Pregunta 39.– ¿Qué relación existe entre obesidad e HA?

Respuesta 39.– Diversos estudios han demostrado una relación directa entre la HA y la obesidad viscero abdominal o androide (epiploica), diagnosticada por el índice cintura-cadera aumentado.– En cambio no existe correlación con la obesidad generalizada (70-72)

70.– Lapidus L, Bengtsson C, Larsson B et al. - Distribution of adipose tissue and risk of cardiovascular disease and death: a 12 year follow-up of patients in the population study of women in Gothenburg, Sweden. Br Med J 1984; 289: 1257-1261

71.– Larsson B, Svardsudd K, Wellin L et al. - Abdominal adipose tissue distribution obesity, and risk of cardiovascular disease and death; 13 year follow-up of participants in the study of men born in 1913. Br Med J 1984; 288: 1401-1404

72.– Folson M. - Body fat distribution and 5 year risk of death in older women. JAMA 1993; 269: 483-487

Pregunta 40.– ¿Con qué medicación se debe tratar la HA del embarazo?

Respuesta 40.– Existen 5 formas de HA durante el embarazo:

* hipertensión crónica

* preeclampsia

* eclampsia

* preeclampsia sobreimpuesta sobre hipertensión crónica

* hipertensión transitoria

Salvo en la eclampsia, en que se requieren medidas especiales, los medicamentos clásicos: hidralacina y alfa metil dopa, siguen siendo las drogas de elección.– Se han utilizado otros medicamentos con éxito (73, 5 pag 354)

73.– Lowe SA, Rubin PC. - The pharmacological management of hypertension in in pregnancy. J Hypertens 1993; 10: 201-207

Pregunta 41.– ¿Todos los hipertensos deben ser estudiados con monitoreo ambulatorio de presión arterial?

Respuesta 41.– Todavía no existe consenso en este sentido.– En general el monitoreo se indica en:

* diagnóstico

- hipertensión de saco blanco

- hipertensión borderline

* pronóstico: ya que está íntimamente relacionado con:

- morbi-mortalidad cardiovascular

- morbi-mortalidad renal

* terapéutica

- asegurar un control adecuado de la PA durante las 24 horas

- diagnosticar hipertensión resistente

- identificar períodos de control pobre

- evaluar los efectos colaterales de las drogas

Si bien estas son las indicaciones en las que existe mayor consenso, en los últimos años han surgido nuevas indicaciones que se deberán evaluar en estudios prospectivos (74-83)

74.– Verdecchia P, Schillaci G, Guerrieri M et al. - Circadian blood pressure change and left ventricular hypertrophy in essential hypertension. Circulation 1990; 81: 528-536

75.– Stassen WB, Appel LJ. - Ambulatory blood pressure monitoring. Am J Hypertens 1996; 6: S216-S219

76.– Frattola A, Parati G, Cuspidi C, Albini F, Mancia G. - Prognostic value of 24-hour blood pressure variability. J Hypertens 1993; 11: ll33-1137

77.– Veerman DO, de Blok K, Van Montfrans GA. - Relationship of steady state and ambulatory blood pressure variability during postural changes in borderline arterial hypertension. Am J Hypertens 1996; 9: 455-460

78.– Devereux RB, James GD, Pickering TG. - What is normal blood pressure? Comparisson of ambulatory pressure level and variability in patients with normal or abnormal left ventricular geometry. Am J Hypertens 1993; 6: S211-S215

79.– Redon J, Liao Y, Losano J et al. - Ambulatory blood pressure and microalbuminuria in essential hypertension: role of circadian variability. J Hyperten 1994; 12: 947-953

80.– Verdecchia P, Porcelatti C, Schillaci G et al. - Ambulatory blood pressure: an independent predictor of prognosis in essential hypertension. Hypertension 1992; 24: 793-801

81.– Gatzka C, Schmieder RG. - Improved classification of dippers by individualized analysis of ambulatory blood pressure profiles. Am J Hypertens 1995; 5: 666-671

82.– Fogari R, Zoppi A, Malamani GD, Lazzari P, Albonico B, Carradi L. - Urinary albumin excretion and nocturnal blood pressure in hypertensive patients with type II diabetes mellitus. Am H Hypertens 1994; 7: 808-813

83.– Conway J. - Blood pressure and heart rate variability. J Hypertens 1986; 4: 261-263

Pregunta 42.– ¿Cuándo considerar hipertenso a un anciano?

Respuesta 42.– Se consideran las mismas cifras que para los adultos por encima de los 18 años >= 140/90 mmHg, tomadas en las condiciones adecuadas (6-7).– Deberá tenerse en cuenta la posibilidad de una seudohipertensión.

Pregunta 43.– ¿Qué valor tiene tomar la PA en el trabajo?

Respuesta 43.– Tiene valor para evaluar el "job strain" (estrés del trabajo).– Existen trabajadores que están particularmente predispuestos, por el tipo de tareas, al desarrollo de HA (84, 5 pag 72)

84.– Schnall PL, Pieper C, Schwartz JE. - The relationship between "job strain", work-place, diastolica blooci pressure, and left ventricular mass índex. Results of a case-control study. JAMA 1970; 263: 1929-1935

Pregunta 44.– ¿Qué significado tiene la auriculomegalia izquierda en los hipertensos’?

Respuesta 44.– Indica que existe una disfunción diastólica del ventrículo izquierdo con aumento de la presión auricular, por lo que se produce su remodelamiento (25-26)

Pregunta 45.– Habitualmente ¿la PA cae en horas del sueño?

Respuesta 45.– Si, es normal que la PA caiga >= 10%-. durante las horas de reposo (74-75,83)

Pregunta 46.– ¿Cuando realizar una ecografía renal en un hipertenso?

Respuesta 46.– Cuando se sospecha una hipertensión secundaria a una afección nefrourológica de origen:

* parenquimatoso renal

* vascular renal

* renopriva

* por hipertensión pielocalicial (85-86)

* tumor productor de renina

85.– Smith HT. - Hypertension and the kidney. Am J Hypertens 1993; 6: S119-S122

86.– Kaplan NM, Brenner B, Laragh J. - The kidney in hypertension 1a. Ed.– Raven Press. USA.– 1987

Pregunta 47.– ¿Cuál es la mejor hora para tomar las drogas antihipertensivas?

Respuesta 47.– Depende de la farmacocinética y farmacodinamia de las drogas y de si se utilizan en monodosis o en dosis múltiples.– El ideal es utilizar drogas en monodosis que cubran más de 24 horas de tratamiento y ésta se debe tomar en alguna circunstancia recordatoria (ej. desayuno) (87-91)

87.– Weber MA, Radensky P. - Measurement of short-term, intermediate, and long-term outcome of treating hypertension. Cardiology Clinics 1996; 14: 131-142

88.– Rudd P. - Clinicians and patients with hypertension: unsettled issues about compliance. Am Heart J 1995; 130: 572-579

89.– Guerrero D, Rudd P, Bryan-Kosling C et al. - Antihypertensive medication-taking: investigation of a simple regimen. Am J Hypertens 1993; 6: 586-591

90.– Schwyn AP, Raby K, Young A, Ganz P. - Circadian rhytms and coronary events: implications for therapy. Cardiology 1992; 80 (suppl 1): 23-25

91.– Elliot HL, Meredith PA. - Trough:peak ratio; clinically useful or practically irrelevant? J Hypertens 1995; 13: 279-283

Pregunta 48.– ¿Cuál es la mejor estrategia para lograr que el paciente cumpla con las indicaciones?

Respuesta 48.– Utilizar regímenes simples:

a.– indicando en lo posible monodrogas en monodosis que tengan acción prolongada, y que no tengan efectos colaterales

b.– individualizando el tratamiento, y advirtiendo al paciente de los posibles efectos colaterales

c.– asegurarse que el paciente esté normotenso, lo que estimulará al paciente

d.– que las drogas no modifiquen la calidad de vida

e.– estimulando continuamente el cumplimiento (99-101)

Pregunta 49.– ¿Cómo tratar a un hipertenso joven?

Respuesta 49.– En la instalación la HA se presenta con gasto cardíaco elevado, con circulación hiperquinética, para luego pasar a una etapa de resistencia periférica aumentada (92).– Dado que en el joven existe el primer modelo hemodinámico, el tratamiento de elección es con beta-bloqueantes , pero se deberá controlar la tolerancia al ejercicio; la posibilidad de impotencia producidas por estas drogas, lo mismo que las posibles alteraciones metabólicas (93).–

92.– Julius S. - Transition from high cardiac outpout to elevated vascular resistance in hypertension. Am Heart J 1988; 116 600-óOó

93.– Hansson L, Hansson A. - Beta-blockers. - In "The ABCs of Antihypertensive Therapy. Messerli F - Raven Press. New York, USA.– 1994

Pregunta 50.– ¿Qué efecto tiene el frío sobre la PA?

Respuesta 50.– El frío aumenta las cifras tensionales por vasoconstricción con aumento consiguiente de la resistencia periférica, por activación del sistema simpático (5 pag 70).– Este fenómeno es transitorio y esto explica porque la HA no es más prevalente en los países fríos (5 pag 13).– Por lo expuesto se debe aconsejar que los pacientes no se expongan a temperaturas bajas.–

Pregunta 51.– ¿Puede tomar alcohol un hipertenso?

Respuesta 51.– El alcohol debe ser prohibido en los hipertensos.–En contraste a su efecto vasodilatador inmediato, el consumo crónico, aún en pequeñas cantidades aumenta la PA (94).– En grandes cantidades puede ser responsable de aumento significativos de las cifras tensionales. El efecto presor del alcohol se ha atribuído a:

* mayor entrada de calcio a la célula (94)

* activación del sistema nervioso simpático (94)

* inducción de la resistencia a la insulina (95)

* aumento del cortisol sérico (5 pag 96)

94.– Kosme S, Kawano Y, Abe H et al. - Accute effects of alcohol ingestion on blood pressure and erytrocyte sodium concentration. J Hypertens 1003; 11: 185-190

95.– Mayer EJ, Newman B, Quesenberry CP, Kine MC, Friedman GD, Selby JV. - Alcohol intake and insulin concentrations in non- diabetic women twins. Circulation 1992; 85:20

Pregunta 52.– ¿Cuándo diagnosticar una crisis hipertensiva?

Respuesta 52.– Las crisis hipertensivas ocurren en el 1% de la población hipertensa.– Se dividen en tres grupos (5 pag 281) :

- emergencias hipertensivas: en que se requiere la disminución de la PA en minutos con medicación parenteral

- urgencias hipertensivas: la reducción de la PA se realiza en horas, habitualmente con medicación por vía oral

- hipertensión en fase acelerada o maligna: que se diagnostica por el grado IV en el fondo de ojo

Las circunstancias en que se requiere una reducción rápida de las cifras tensionales o crisis hipertensivas son:

A. – EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

1.– Cerebro-vasculares

* encefalopatía hipertensiva

* hemorragia cerebral

* hemorragia subaracnoidea

2.– Cardíacas

* insuficiencia ventricular izquierda aguda

* infarto agudo de miocardio

* post-by pass coronario

3.– Aórtica

* disección aguda

4.– Exceso de catecolaminas circulantes

* crisis de feocromocitoma

* interacción de drogas y alimentos con los IMAO

* abuso de simpaticomiméticos (cocaína)

5.– Eclampsia

6.– Traumatismo encefálo-craneano

7.– Sangrado post-operatorio de suturas vasculares

8.– Epistaxis severa

B. – URGENCIAS HIPERTENSIVAS

* fase acelerada o maligna

* infarto atero-trombótico cerebral con HA severa

* efecto rebote luego de la suspensión de drogas antihipertensivas

* quirúrgicas :

- HA severa en pacientes que requieren cirugía inmediata

- HA postoperatoria

- HA severa después del transplante renal

* quemaduras severas

Pregunta 53.– ¿Qué sucede con la PA en un paciente con una fractura?

Respuesta 53.– Depende de la entidad de la fractura.– El paciente puede estar desde colapsado a elevar sus cifras tensionales por el dolor o el estrés (15)

Pregunta 54.– ¿Deben someterse a mantenimiento los esfigmomanómetros?

Respuesta 54.– Si, cada seis meses los de mercurio y mas frecuentemente los aneroides (5 pag 33).

Pregunta 55.– ¿Qué tamaño de manguito utilizar?

Respuesta 55.– La altura debe ser igual a los 2/3 de distancia entre la axila y el espacio antecubital. La vejiga de goma debe abarcar el 80% del contorno del brazo (107)

96.– Cruft PR, Cruicksank JK. - Blood pressure measurements in adults; long-cuff for all? Br Med J 1990; 44: 170-173

Pregunta 56.– ¿Qué porcentaje de hipertensos tienen la PA controlada?

Respuesta 56.– En un estudio que realizamos con MAPA para evaluar el tratamiento, solo el 50% de los pacientes estaban controlados

Pregunta 57.– ¿Es normal que suba la PA en el ejercicio?

Respuesta 57.– Durante la realización del ejercicio es normal y necesario que esto ocurra.– El aumento desproporcionado de la PA o el retardo en normalizar las cifras tensionales constituye un factor de riesgo para eventos cardiovasculares (5)

Pregunta 58.– La exposición al sol ¿perjudica al hipertenso?

Respuesta 58.– No existen estudios que conozcamos que describan esta relación.– La lógica indica que el sol fuerte puede provocar vasodilatación, con hipotensión consecuente.– Los riesgos son iguales que para el resto de la población.–

Pregunta 59.– Los hipertensos ¿pueden bañarse en la playa?

Respuesta 59.– Si el paciente está compensado de sus cifras tensionales y con una temperatura del agua agradable y no extrema, el baño en la playa es beneficioso por ser un ejercicio aeróbico (bibliografía de pregunta 26)

Pregunta 60.– ¿Qué hacer si un paciente sugiere tomar un determinado medicamento?

Respuesta 62.– Si el paciente tiene experiencia con la droga, la tolera bien, le controla adecuadamente su PA, y no está contraindicado es conveniente utilizarlo, ya que aumentará el cumplimiento del tratamiento (bibliografía de pregunta 23)

Pregunta 61.– A un paciente de 53 años con PA reiterada de 160/80 mm Hg, ¿debo tratarlo?

Respuesta 61.– Si, porque este es un caso de la hipertensión sistólica aislada, cuyo tratamiento ha demostrado ser de beneficio en la prevención de eventos cardiovasculares (bibliografía de pregunta 1)

Pregunta 62.– Cuando un paciente hipertenso refiere PA domiciliaria normal, ¿suspendo el tratamiento?

Respuesta 62.– No, porque la supresión del tratamiento determinará un seguro ascenso de la PA (bibliografía de la pregunta 7)

Pregunta 63.– ¿Existe tendencia a la HA en los hijos de los hipertensos?

Respuesta 63.– La HA en el 50% de los casos tiene un componente hereditario, por lo que hijos tienen el doble de riesgo de desarrollar HA (97-99).– Si ambos padres son hipertensos hay un 52% de riesgo de que aparezca en los hijos.–

97.– Nilliams RR, Hunt SC, Habsted SJ, et al. - Are there interaction and relation between genetic and enviromental factors predisposing to high blood pressure? - Hypertension 1991; 18